Тяжелая комбинированная иммунная недостаточность: лечение

Общее лечение

Дети с этим угрожающим жизни состоянием нуждаются в максимальной поддержке и любви, на которые только способны родители. Им предстоит перенести многочисленные госпитализации, иногда связанные с выполнением болезненных процедур.

Пациенты должны мобилизовать все свои внутренние силы, чтобы справиться с тревогой и стрессом, которые связаны с этим изнуряющим заболеванием. Они должны иметь хорошо выработанные и эффективные механизмы борьбы с этим состоянием и пользоваться помощью групп поддержки.

От родителей, оказывающих помощь пациентам с ТКИН, может потребоваться максимум времени и энергии. Если в семье есть братья или сестры, родители должны помнить, что им тоже нужно уделить часть любви и ухода. Родителям также потребуется много сил для поддержания отношений друг с другом. Если стресс, вызванный болезнью и лечением ребенка, разрушит семью, успешный исход лечения будет неполной победой.

Ребенок первого года жизни, больной ТКИН, должен быть изолирован от других детей вне семьи, особенно от детей раннего возраста. Если братья или сестры посещают дневные детские учреждения, воскресные школы, детские сады или начальную школу, наибольшую опасность представляет возможность заноса в дом ветрянки.

К счастью, эта опасность значительно уменьшается в связи с широким применением вакцины от ветрянки (Varivax). Однако родители должны сообщить об этой опасности руководству школы, чтобы получать извещения о наличии ветрянки в школе. Если братья или сестры вакцинированы против ветрянки или уже перенесли ее, опасности нет. Если братья или сестры имели тесный контакт с больным ветрянкой и не были вакцинированы или сами ранее не перенесли ветрянку, они должны жить в другом доме на протяжении инкубационного периода (от 11 до 21 дня). Тесный контакт братьев или сестер с больным ветрянкой означает сидение за одним столом для чтения, совместный прием пищи или игра с ребенком, у которого ветрянка возникла на протяжении 72 часов после этого контакта.

Если ветрянка возникла у брата или сестры при нахождении дома и контакте с пациентом, пациент должен немедленно получить противоветряночный иммуноглобулин (VZIG) или заместительную терапию иммуноглобулином. Если несмотря на это у больного ТКИН разовьется ветрянка, пациенту следует вводить ацикловир в больнице на протяжении 5-7 дней.

Дети, вакцинированные живой противополио-миелитной вакциной, могут выделять живой вирус, представляющий опасность для ребенка с ТКИН. Поэтому дети, контактирующие с пациентом (например, братья или сестры) должны получать убитую противополиомиелитную вакцину. Обычно не следует брать ребенка, больного ТКИН, в общественные места (учреждения дневного ухода за ребенком, церковные детские учреждения, кабинеты врачей и т.д.), где возможен контакт с другими детьми раннего возраста - носителями инфекции. Следует также ограничить контакты с родственниками, особенно имеющими детей раннего возраста. В доме нет необходимости в специальных процедурах изоляции или ношении масок или перчаток. Однако чрезвычайно важно частое мытье рук.

Несмотря на отсутствие специальных требований к диете, питание играет очень важную роль. В некоторых случаях у ребенка с ТКИН нарушено всасывание пищи, что может привести к  нарушению питания. В результате этого ребенок иногда может нуждаться во внутривенном введении питательных веществ для поддержания нормального питания.

У больных детей обычно снижен аппетит, поэтому поддержание достаточного уровня питания обычными средствами может быть затруднено. При этом синдроме зарегистрированы частые случаи смерти от инфекции, вызванной Pneumocystis jiroveci, широко распространенным микроорганизмом, который редко вызывает заболевание у нормальных людей, но является возбудителем пневмонии у больных ТКИН. Вызванная этим микроорганизмом пневмония может быть предупреждена профилактическим введением триметоприма-сульфаметоксазола. Все дети с ТКИН должны получать это профилак-тическое лечение до коррекции дефекта Т-клеток.

ОПАСНО ВВЕДЕНИЕ ВАКЦИН, ПРИГОТОВЛЕННЫХ ИЗ ЖИВЫХ ВИРУСОВ, А ТАКЖЕ ПЕРЕЛИВАНИЕ НЕОБЛУЧЕННОЙ КРОВИ ИЛИ ТРОМБОЦИТОВ.

Если у вас или врача возникло подозрение, что у вашего ребенка имеется тяжелая иммунная недостаточность, не следует допускать вакцинации от ротавируса, ветрянки, свинки, кори, живой противополиомиелитной вакциной или БЦЖ до определения состояния иммунитета ребенка.

Как указано выше, братья и сестры пациента не должны получать живую противополио-миелитную вакцину или новую противоротавирусную вакцину. Если братья или сестры пациента получают вакцины, приготовленные из других живых вирусов, вероятность выделения этих вирусов и их передачи пациенту очень мала. В порядке исключения возможно введение вакцины против ветрянки, если у брата или сестры возникла пузырьковая сыпь.

Если ребенок первого года жизни с ТКИН нуждается в переливании крови или тромбоцитов, следует применять облученные (не содержащие цитомегаловируса и обедненные лейкоцитами) кровь или тромбоциты. Эти меры предосторожности необходимы во избежание возникновения смертель- ной реакции тканевой несовместимости в связи с наличием в препарате крови Т-клеток, а также для предупреждения заражения ребенка ЦМВ.

Специфическое лечение

Заместительная терапия иммуноглобулинами (внутривенное введение иммуноглобулинов) должна быть назначена ребенку с ТКИН в возрасте более 3 месяцев и/или уже перенесшему инфекции. Хотя иммуноглобулиновая терапия не восстановит функции дефектных Т-клеток, она восполнит недостаток антител, связанный с дефектом В-клеток, и таким образом окажет некоторый полезный эффект.

Для лечения пациентов с ТКИН, вызванной недостаточностью АДА, с некоторым успехом применяли заместительную терапию модифицированной формой фермента (коровий фермент, который называется PEG-АДА). Восстановление иммунитета, которое происходит при введении PEG-АДА, не означает стойкого выздоровления; до конца жизни ребенку потребуется делать по две подкожные инъекции еженедельно.

Не рекомендуется применять терапию ферментом PEG-АДА, если пациент имеет HLA-совместимого сиблинга, который может стать донором костного мозга.

Наиболее успешным методом лечения ТКИН является восстановление иммунитета трансплантацией костного мозга. Трансплантацию костного мозга больному ТКИН лучше всего выполнять в медицинских центрах, имеющих опыт правильного лечения этого нарушения, в которых работают педиатры-иммунологи для наблюдения за трансплантатом. П

ри трансплантации костного мозга берут клетки костного мозга у нормального донора и вводят их пациенту с нарушением иммунитета с целью замены дефектных лимфоцитов пациента нормальными клетками иммунной системы донора. Цель трансплантации при ТКИН —коррекция нарушений иммунитета. Это отличается от трансплантации больным раком, целью которой является уничтожение раковых клеток, и при которой применяются высокие дозы лекарственных средств, угнетающих иммунную систему. Идеальным донором для ребенка с ТКИН является абсолютно HLA-совместимый здоровый ребенок — брат или сестра.

При отсутствии такого донора возможно применение методов, разработанных за последние три десятилетия и обеспечивающих хороший успех при неполной совместимости доноров-родственников (например, матери или отца). Обычно отсутствует необходимость в химиотерапии перед трансплантацией.

За последние 30 лет были выполнены сотни пересадок костного мозга детям с ТКИН, и общая выживаемость составила 60-70%. Однако наилучшие результаты дает пересадка от совместимого донора (брата или сестры, успех более 85%), а также пересадка вскоре после рождения и до возраста 3,5 месяцев (более чем 96%-ное выживание, даже в случае частичной совместимости).

Для лечения ТКИН также с успехом применялась трансплантация HLA-совместимого костного мозга или пуповинной крови от доноров-неродственников.

Трансплантация стволовых клеток костного мозга в периоде внутриутробного развития не имеет явных преимуществ перед трансплантацией, выполненной немедленно после рождения.

Кроме того, может оказаться невозможным использовать мать в качестве донора, так как анестезия может повредить плоду, процедуры могут сопровождаться риском как для матери, так и для плода, и отсутствует возможность распознавания реакции тканевой несовместимости.

Наконец, за последние два десятилетия был исследован еще один метод лечения - генная терапия. Описаны успешные случаи применения генной терапии как при Х-сцепленной, так и АДА-дефицитной ТКИН. Однако исследования в этой области продолжаются с целью повышения безопасности этого метода лечения. Генную терапию можно применять только после определения поврежденного гена, в связи с чем молекулярные методы диагностики приобретают большое значение.

Прогноз

Синдром тяжелой комбинированной иммунной недостаточности обычно считается самым тяжелым из всех первичных иммунодефицитов. Без успешной трансплантации костного мозга или генной терапии пациент постоянно имеет риск тяжелой или смертельной инфекции.

После успешной трансплантации костного мозга собственная дефектная иммунная система пациента замещается нормальной иммунной системой и восстанавливаются нормальные функции Т-лимфоцитов. Первая трансплантация костного мозга больному с ТКИН была выполнена в 1968 году. Этот пациент сейчас жив и чувствует себя хорошо!