Тяжелая комбинированная иммунная недостаточность: диагноз
Клинические проявления
Слишком частые инфекции — самое частое проявление ТКИН у детей первого года жизни. Обычно эти инфекции не похожи на инфекции, которыми болеют нормальные дети (например, частые простуды).
Инфекции у детей с ТКИН могут протекать гораздо тяжелее и даже угрожать жизни пациента; к ним относятся пневмония, менингит и инфекции крови.
Широкое применение антибиотиков для лечения даже минимальных инфекций изменило характер проявлений ТКИН, в связи с чем врач, наблюдающий ребенка первого года жизни, должен обладать достаточной настороженностью, чтобы распознать это состояние. У детей первого года жизни с ТКИН инфекция возникает при контакте с микроорганизмами, вызывающими инфекции у нормальных детей, а также с микроорганизмами и вакцинами, которые обычно не вредят детям с нормальным иммунитетом.
Среди наиболее опасных — микроорганизм Pneumocystis jiroveci, вызывающий пневмонию (пневмоцистную), быстро приводящую к смерти при позднем выявлении и лечении. Другим очень опасным микроорганизмом является вирус ветрянки. Ветрянка является неприятным заболеванием, вызывающим много неудобств у нормальных детей; ее проявления обычно ограничены кожей и слизистыми оболочками и проходят в течение нескольких дней. У детей первого года жизни с ТКИН это заболевание может стать смертельным, так как выздоровление не наступает и возможно распространение на легкие, печень и головной мозг.
Цитомегаловирус (ЦМВ), который почти все из нас носят в слюнных железах, может вызвать смертельную пневмонию у детей первого года жизни с ТКИН.
Другими опасными вирусами для детей с ТКИН являются вирус простого герпеса, аденовирус, парагрипп 3, вирус Эпштейна-Барра (ВЭБ или вирус инфекционного мононуклеоза), вирусы полиомиелита, вирус кори и ротавирус.
Поскольку вакцины, которые детям вводят для профилактики ветрянки, кори и ротавирусной инфекции, приготовлены из живых вирусов, дети с ТКИН могут быть инфицированы ими при иммунизации. Если известно, что кто-то в семье ранее страдал или в настоящее время страдает ТКИН, новых детей этой семьи нельзя подвергать вакцинации до тех пор, пока у них не будет исключена ТКИН.
Лечение грибковых (дрожжевых) инфекций может быть значительно затруднено. Например, инфекция полости рта грибами рода Candida (молочница) часто встречается у новорожденных, но обычно проходит сама или после перорального приема простых лекарств. Напротив, у детей с ТКИН молочница во рту держится, несмотря на все лечение. Она может стать менее выраженной, но полностью не проходит или рецидивирует немедленно после прекращения лечения. Может также быть поражена область контакта с пеленкой. У детей
с ТКИН возможны кандидозная пневмония, абсцессы, инфекция пищевода и даже менингит.
Упорный понос, препятствующий развитию ребенка, является частым нарушением при ТКИН. Он может привести к значительной потере веса и недостаточности питания. Понос может быть вызван теми же бактериями, вирусами или паразитами, которыми заражаются нормальные дети. Однако при ТКИН от этих микроорганизмов очень трудно избавиться после заражения.
У детей с ТКИН может быть поражена кожа. Возможна хроническая инфекция кожи тем же грибом (рода Candida), который поражает полость рта и вызывает молочницу. У детей раннего возраста с ТКИН возможно появление сыпи, которую ошибочно диагностируют как экзему, однако на самом деле она вызвана реакцией материнских Т-клеток (поступивших в кровоток больного ТКИН ребенка до рождения) с тканями новорожденного. Эту реакцию называют реакцией тканевой несовместимости.
Диагноз
Обычно подозрение на это заболевание впервые возникает при наличии описанных выше клинических проявлений. Однако в некоторых случаях в семье уже есть ребенок с ТКИН, и этот семейный анамнез может помочь в диагнозе даже до развития у ребенка каких-либо симптомов.
Самый легкий способ диагностики этого состояния — подсчет лимфоцитов крови ребенка (или лимфоцитов крови пуповины). Это делается путем выполнения двух исследований: подсчета всех клеточных элементов крови и определение формулы крови (процентного отношения всех различных белых клеток крови), на основании которого врач может определить абсолютное число лимфоцитов (их общее число в крови). Обычно в одном кубическом миллиметре крови ребенка первого года жизни содержится более 4000 лимфоцитов, из которых 70% приходится на Т-клетки.
Поскольку у детей с ТКИН нет Т-клеток, у них общее число лимфоцитов обычно значительно снижено. При ТКИН в одном кубическом миллиметре крови содержится в среднем 1500 лимфоцитов. Если обнаружено низкое число лимфоцитов, следует подтвердить этот результат в повторном исследовании. Если вновь обнаружено низкое содержание лимфоцитов, следует немедленно выполнить подсчет Т-клеток и определение их функции для подтверждения или исключения этого диагноза.
Различные виды лимфоцитов можно окрасить специальными красителями и подсчитать. Таким образом можно определить общее число T-лимфоцитов, число T-лимфоцитов-хелперов, число T-лимфоцитов-киллеров, а также число В- и NK-лимфоцитов. Поскольку снижение числа разных видов лимфоцитов может происходить и при других состояниях, самыми важными исследованиями являются исследования функции Т-клеток. Самый решающий тест для определения функции Т-лимфоцитов состоят в помещении лимфоцитов крови в клетки с культурами, обработке их разными стимуляторами с последующей инкубацией в течение нескольких дней.
Нормальные Т-лимфоциты реагируют на эти стимуляторы делением клеток. Вотличие от них, лимфоциты больных ТКИН обычно не реагируют на эти стимулы.
Для ТКИН характерны очень низкие уровни иммуноглобулинов. Чаще всего (но не всегда) происходит снижение всех классов иммуноглобулинов (т.е. IgG, IgA, IgM и IgE). Поскольку IgG матери проникают в кровоток плода через плаценту, их уровни будут почти нормальными в организме новорожденного ребенка и на первом году жизни. Поэтому недостаточность иммуноглобулинов может быть распознана лишь через несколько месяцев, когда IgG, перенесенные из организма матери, метаболизируются и выводятся.
Выявление ТКИН возможно до рождения ребенка, если в семье уже есть больной ТКИН ребенок, а также если выявлен молекулярный дефект. Если у ранее рожденного больного ребенка проведен анализ мутации, можно выполнить диагностическое исследование нерожденного ребенка (эмбриона или плода с околоплодными тканями). Это можно сделать путем молекулярного анализа ресничек хориона или околоплодной жидкости, содержащей клетки плода и полученной из полости матки путем амниоцентеза.
Даже если молекулярное нарушение в семье не полностью охарактеризовано, существуют методы исследования, позволяющие исключить некоторые дефекты. Например, недостаточность аденозиндезаминазы можно исключить путем ферментативного анализа клеток ресничек хориона или клеток амниона. Если доказано, что данная форма ТКИН наследуется как Х-сцепленный рецессивный признак, а плод женского пола, он не должен быть поражен этим заболеванием.
В большинстве случаев, если только не рассматривается возможность прерывания беременности из-за поражения плода, диагноз ставится при рождении путем исследования лимфоцитов крови пуповины, так как описанные выше процедуры, а также внутриутробное взятие крови для исследования лимфоцитов, несут некоторый риск для плода.
Раннее выявление до того, как у ребенка возникнет вероятность инфекции, чрезвычайно важно, так как трансплантация костного мозга, выполненная на протяжении первых 3 месяцев жизни, приводит к успеху в 96% случаев. Действительно, последние достижения науки позволяют выполнить скрининг всех новорожденных для выявления ТКИН вскоре после рождения.
Наследование
Вероятно, все виды ТКИН обусловлены генетическими нарушениями. Эти нарушения могут быть унаследованы от родителей или вызваны новыми мутациями в организме больного ребенка. Как уже отмечено ранее, это нарушение может наследоваться как Х-сцепленный (сцепленный с половой хромосомой) признак, когда этот ген наследуется от матери, или как один из многих аутосомно-рецессивных дефектов, когда оба родителя являются носителями дефектного гена.
Родители должны обратиться в генетическую консультацию, чтобы знать о риске при последующих беременностях. Следует отметить, что решение о том, нужно ли этим родителям иметь больше детей, не может быть правильным или неправильным. Такое решение должно быть принято с учетом особенностей структуры семьи, основного мировоззрения родителей, их религиозных верований и воспитания, их восприятия влияния болезни на их жизнь и жизнь других членов семьи. Есть бесчисленное множество факторов, которые могут быть различными в разных семьях.
Статья любезно предоставлена всемирной организацией IPOPI, работающей на улучшение жизни людей с первичным иммунодефицитом.
Авторские права 2007 принадлежат фонду Immune Deficiency Foundation, США. «Руководство по первичным иммунодефицитным заболеваниям для больных и членов их семей», из которого этот материал взят по лицензии, было разработано Immune Deficiency Foundation при поддержке компании Baxter Healthcare Corporation.