Х-сцепленная агаммаглобулинемия: диагноз и лечение
Клинические проявления
Больные Х-сцепленной агаммаглобулинемией (Х-СА) подвержены инфекциям в связи с недостатком антител. Эти инфекции часто развиваются на поверхности или вблизи поверхности слизистых оболочек, например в среднем ухе, придаточных пазухах и легких, однако в некоторых случаях инфекция может поражать циркулирующую кровь или внутренние органы.
В результате этого у больных с Х-СА развиваются инфекции придаточных пазух носа (синусит), глаз (конъюнктивит), ушей (отит), носа (ринит), внутрилегочных дыхательных путей (бронхит) или самих легких (пневмония). Возможна также инфекция желудочно-кишечного тракта, в частности, вызванная кишечной лямблией Giardia. Кишечная лямблия может вызвать боль в животе, понос, замедление роста или потерю белков крови, например гамма-глобулина.
Некоторые пациенты с Х-СА также подвержены кожным инфекциям. При отсутствии антител любая из этих инфекций может попасть в кровоток и распространиться на другие органы вглубь организма, например на кости, суставы или головной мозг.
У пациентов с Х-СА инфекции обычно вызываются микроорганизмами, которые очень быстро уничтожаются или инактивируются антителами у здоровых людей. Возбудителями таких инфекций чаще всего являются пневмококк, стрептококк, стафилококк или Haemophilus influenzae.
Некоторые особые виды вирусов также могут стать причиной тяжелой инфекции у этих пациентов. При физикальном обследовании у большинства больных с Х-СА обнаруживают очень маленькие миндалины и лимфатические узлы (шейные железы). Это связано с тем, что миндалины и лимфатические узлы в основном состоят из В-лимфоцитов. При отсутствии В-лимфоцитов эти ткани уменьшаются.
Диагноз
Диагноз Х-СА следует иметь в виду при обследовании любого мальчика с рецидивирующими или тяжелыми бактериальными инфекциями, особенно при небольшом размере или отсутствии миндалин и лимфатических узлов.
Первым исследованием с целью скрининга должно быть определение иммуноглобулинов сыворотки крови. В большинстве случаев при Х-СА обнаруживается значительное снижение или отсутствие иммуноглобулинов (IgG, IgM и IgA). Однако бывают и исключения: у некоторых пациентов сохраняются некоторые количества IgM или IgG.
Кроме того, новорожденные на протяжении первых месяцев жизни в норме вырабаты- вают лишь небольшие количества иммуноглобулинов, в связи с чем иногда трудно отличить новорожденного с нормальной задержкой выработки иммуноглобулинов от новорожденного с
истинной иммунной недостаточностью.
Если уровень сывороточных иммуноглобулинов низок или у врача есть серьезное подозрение, что пациент страдает Х-СА, следует определить число В-клеток в периферической крови. Низкий процент (почти отсутствие) В-клеток в крови является самым характерным и надежным лабораторным признаком Х-СА. Если брат новорожденного мальчика, либо двоюродный или родной брат матери страдает Х-СА, этот новорожденный имеет риск Х-СА, и его семья и врачи должны немедленно определить процент В-клеток в крови, чтобы начать лечение до того, как ребенок заболеет.
Диагноз Х-СА может быть подтвержден отсутствием белка BTK в моноцитах или тромбоцитах, либо обнаружением мутации BTK в ДНК. Почти каждая семья имеет свою особенную мутацию BTK, однако члены одной и той же семьи обычно имеют одну и ту же мутацию.
Наследование
Х-сцепленная агаммаглобулинемия (Х-СА) является генетическим заболеванием, которое может наследоваться и быть семейным. Оно наследуется как сцепленный с Х-хромосомой рецессивный признак.
Важно знать тип наследования, чтобы члены семьи лучше понимали, почему заболел ребенок, каков риск заболевания у следующих детей и какое это имеет значение для других членов семьи.
После идентификации гена, вызывающего Х-СА, стало возможнным исследовать сестер пациента с Х-СА и других членов семьи женского пола, например родных сестер матери ребенка, чтобы определить, не являются ли они носителями этого заболевания.
У носителей Х-СА заболевание не проявляется, однако они могут передать его своим сыновьям с вероятностью 50%. В некоторых случаях также возможно выявить Х-СА у плода до рождения. Сейчас эти генетические исследования проводятся лишь в нескольких лабораториях.
Лечение
В настоящее время не существует методов излечения пациентов с Х-сцепленной агаммагло-булинемией (Х-СА). Дефектный ген нельзя исправить или заменить, а созревание предшественников В-лимфоцитов в В-лимфоциты и плазматические клетки невозможно стимулировать.
Однако больным с Х-СА можно вводить некоторые отсутствующие у них антитела. Эти антитела имеются в виде иммуноглобулинов (или гамма-глобулинов) и могут быть введены непосредственно в кровь (внутривенно) или под кожу. Препараты иммуноглобулинов содержат антитела, заменяющие антитела, которые организм больного Х-СА не может вырабатывать самостоятельно. Они содержат антитела к широкому спектру микроорганизмов.
Иммуноглобулины особенно эффективны в профилактике распространения инфекции в кровь и глубокие внутренние органы или ткани. Некоторым пациентам помогает ежедневный прием антибиотиков внутрь для защиты от инфекции либо для лечения хронического синусита или бронхита. Пациенты с Х-СА не должны подвергаться вакцинации на основе живых вирусов, например, живой противополио-миелитной вакциной, а также вакциной от кори, свинки и краснухи (КСК).
Существует небольшая вероятность того, что живые вакцины (особенно пероральная противополиомиелитная вакцина) могут у больных агаммагобулинемией стать источником тех заболеваний, для профилактики которых они разработаны.
Прогноз
Большинство пациентов с Х-сцепленной агаммаглобулинемией (Х-СА), регулярно получающих иммуноглобулины, способны вести относительно нормальную жизнь. Они не нуждаются в изоляции или ограничении деятельности.
Следует поощрять активное занятие командными видами спорта. Время от времени инфекции могут потребовать особого внимания, однако дети с Х-СА могут участвовать во всех школьных и внешкольных мероприятиях, а при достижении взрослого возраста они могут продуктивно работать и иметь семью. Следует настраивать ребенка на полностью активный стиль жизни и поощрять его!
Статья любезно предоставлена всемирной организацией IPOPI, работающей на улучшение жизни людей с первичным иммунодефицитом.
Авторские права 2007 принадлежат фонду Immune Deficiency Foundation, США. «Руководство по первичным иммунодефицитным заболеваниям для больных и членов их семей», из которого этот материал взят по лицензии, было разработано Immune Deficiency Foundation при поддержке компании Baxter Healthcare Corporation.